MODULO RICHIESTA VALUTAZIONE VEICOLO

DATI UTENTE

Nome (*)

Cognome (*)

E-mail (*)

Città (*)

Recapito telefonico (*)

.

DATI VEICOLO

Marca (*)

Modello (*)

Anno di immatricolazione (*)

Tipo di alimentazione (*)

Cilindrata (*)

Km veicolo (*)

Stato del veicolo (*)

Indicare eventuali danni

Motore e cambio funzionanti? (*)

Airbag scoppiati? (*)

Se si, quali?

Il veicolo necessita di prelievo/trasporto? (*)

Se si, dove?

Eventuali dettagli

Foto del veicolo (formato jpg-png-pdf ; max. 1 MB per foto)
NB. Le foto che superano 1 MB non verrano spedite

Allega 1° foto (*)

Allega 2° foto

Allega foto del libretto di circolazione (*)


Ho letto l’informativa e autorizzo il trattamento dei miei dati personali per le finalità ivi indicate (*).

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